Dnes je piatok 19. júla 2019. Sviatok má Dušana zajtra má sviatok Iľja/Eliáša .  

Domovská stránka
Ochrana osobných údajov
Nemocnica
Služby
Nadácie
Pre pacientov
Mediálne centrum
Pracovná zdravotná služba
Projekty EÚ
Výskum a vývoj
Protikorupčná linka
Podávanie sťažností
Etický kódex
Poďakovania

    


Domovská stránka arrow web arrow Nemocnica v médiách arrow MEDICAL PRACTICE: Ochorenia pečene pri obezite
MEDICAL PRACTICE: Ochorenia pečene pri obezite Formátovať pre tlač

21 december 2011    

Uverejnené: 15.12.2011 
Rubrika: Infekcie  
Autor: MUDr. Juraj Bernát
  

V dňoch 18. a 19. novembra 2011 sa v hoteli Sitno vo Vyhniach konali IX. slovenské obezitologické dni, ktorých organizátormi boli Slovenská lekárska spoločnosť, Obezitologická sekcia Slovenskej diabetologickej spoločnosti, v spolupráci so Sekciou spánkovej medicíny Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti a Slovenskou hepatologickou spoločnosťou. Hlavnými témami podujatia boli novinky vo výžive, fyzická aktivita v prevencii a liečbe metabolických ochorení, nové chirurgické postupy v liečbe obezity, ochorenia pečene pri obezite, spánkové apnoe a obezita a iné. Spomedzi viac ako 50 prednášok, ktoré odzneli v priebehu dvoch dní, sme pre čitateľov spracovali dve prednášky z bloku venovaného ochoreniam pečene pri obezite.

Hypolipidemická liečba u pacientov s nealkoholovou steatózou pečene (NAFLD)

V úvode prednášky doc. MUDr. Peter Jarčuška, CSc. (I. IK LF UPJŠ a UNLP Košice) zobrazil patologickoanatomické nálezy tkaniva normálnej, stukovatenej a cirhotickej pečene s dôrazom na možnosť progresie ochorenia až do HCC. Cieľom liečby NAFLD je zníženie biochemickej aktivity ochorenia, zníženie akumulácie tuku v pečeni a ovplyvnenie fibrogenézy (regresia, príp. zastavenie alebo spomalenie progresie). Existuje viacero liečebných stratégií liečby a jednou z nich je aj ovplyvnenie hyperlipidémie, ktorá je častým symptómom u pacientov s NAFLD. Prednášajúci venoval krátku pozornosť aj nie vždy úplne optimálnemu dizajnu štúdií v hepatológii. Tieto majú podľa jeho názoru krátke trvanie, pričom napr. NAFLD sa vyvíja roky až desaťročia a tak by mali byť dizajnované aj realizované štúdie. Časté je nesprávne hodnotenie fibrogenézy pečene, pretože nielen regresia, ale už aj stabilizácia v dlhom časovom intervale je vynikajúci výsledok, keďže pacienti potom neprogredujú do cirhózy pečene. Navyše malé počty pacientov a nedostupnosť údajov z multicentrických štúdií do určitej miery zhoršujú evidence based interpretáciu výsledkov.

Čo sa týka problematiky statínov, ktoré sú v klinickej praxi už pomerne dlho, je k dispozícii relatívne málo dát. Podľa publikovaných prác, kde jedným z prvých autorov boli Horlander a kol., 21-mesačná liečba atorvastatínom viedla u 7 pacientov k zlepšeniu biochemického aj histologického nálezu. Ďalšou prezentovanou bola štúdia autorov Hyogo a kol. v ktorej u časti pacientov liečených statínmi regredovala fibróza pečene, avšak aj napriek antilipidemickej liečbe u malej časti pacientov fibróza progredovala. Zaujímavú štúdiu prezentoval doc. Jarčuška od švédskych autorov Ekstedt a kol. (1988 - 1993), v ktorej malo 137 pacientov diagnostikovanú nealkoholovú steatózu pečene biopticky kvôli zvýšeným hepatálnym testom. Následne súhlasilo s rebiopsiou po 10 až 16 rokoch 68 pacientov a výsledky autori analyzovali. 17 pacientov bolo liečených statínmi, aj to nie celý čas, v priemere 6,1 roka (1 - 15 rokov). Pacienti liečení statínmi mali pred začatím liečby vyšší BMI (30,8 vs 28,3 u neliečených), mali častejšie DM (88 % vs 43 %) a častejšie pridružené KV ochorenie (53 % vs 12 %). Avšak pri konečnom vyhodnotení pacienti liečení statínmi mali pri kontrole nižšie hodnoty cholesterolu (4,56 vs 5,52 mmol/l/), ako aj LDL-C (2,62 vs 3,47 mmol/l) ako pacienti, ktorí nemali z rôznych dôvodov statín nasadený. Zaujímavým zistením bolo, ako tieto parametre ovplyvnili pečeň. Pri prvej biopsii bol nález NASH u pacientov v skupine liečenej aj neliečenej statínmi rovnaký - 65 %, u pacientov pri kontrolnej rebiopsii po 10 až 16 rokoch v skupine liečenej statínmi sa NASH objavila v 41 % a v skupine neliečenej statínmi ostala na pôvodných 65 % nezmenená. Pokles infiltrácie hepatocytu tukom bol v skupine so statínom z 20,4 % na 10,3 %, v skupine bez statínu regresia nebola zaznamenaná. Progresia fibrózy bola v statínovej skupine 23 % a v skupine bez statínu 45 %, čiže skoro 2-násobná. Z tohto pozorovania vyplýva, že dlhodobá liečba statínmi môže viesť k zníženiu infiltrácie pečene tukom a aj k zníženiu fibrogenézy v pečeni.

 V roku 2011 bola publikovaná v časopise American Journal of Gastroenterology štúdia autorov Foster a kol. venovaná infiltrácii tukov v pečeni, v ktorej sa porovnávala CT vyšetrením skupina 455 pacientov liečených atorvastatínom vs placebo. Pred liečbou mali obe skupiny rovnaký stupeň steatózy pečene, pri CT zhodnotení po 2 a 4 rokoch došlo v skupine so statínom u približne 60 % pacientov k zániku steatózy, pričom v skupine s placebom bol takýto záver len v cca 20 %, čo potvrdilo znižovanie infiltrácie nielen cievneho, ale aj pečeňového tkaniva tukom za pomoci atorvastatínu. Ďalším sekundárnym cieľom liečby NAFLD môže byť redukcia akútnych koronárnych príhod a ovplyvnenie KV mortality. Je známe, že pri NAFLD je častejší výskyt endotelovej dysfunkcie, zväčšenie hrúbky intimamédia v karotídach, častejší výskyt plakov v karotídach, koronárnej choroby srdca a cievnych mozgových príhod, nefatálnych aj fatálnych IM, ako aj kardiálnej smrti. Tieto fakty boli už podložené viacerými štúdiami. V jednej z nich boli porovnávaní pacienti s DM 2. typu so steatózou s pacientmi bez steatózy, ktorí mali 1,53-krát častejší výskyt nefatálnych KV. V ďalšej štúdii boli porovnaní pacienti s DM 2. typu s NAFLD s ICHS s pacientmi s DM 2. typu bez steatózy pečene, ktorí mali výskyt nefatálneho IM nižší 1,87-krát a u pacientov s nemocničnou diagnózou tukovej pečene bol zaznamenaný výskyt KV smrti vyšší v porovnaní so všeobecnou populáciou 2,1-krát. Pacienti s nealkoholovou steatózou, ktorí nemali DM a boli bez KV chorôb v porovnaní s kontrolnou skupinou v 7-ročnom sledovaní, mali výskyt závažných KV ochorení vyšší 4,12-krát a u mužov s NAFLD v porovnaní s mužmi bez NAFLD bol výskyt KV mortality v 7-ročnom sledovaní vyšší 6,22-krát, čo možno považovať za veľmi vysoké číslo. Vo všeobecnosti je možné povedať, že ovplyvnením steatózy pečene pravdepodobne ovplyvňujeme aj mortalitu.

Toto tvrdenie podporila aj štúdia GREACE autorov Athyros a spol. (Lancet, 2010), kde v Grécku bolo sledovaných 1600 pacientov s ICHS. Kritériami boli LDL-C > 2,6 mmol/l, TG < 4,5 mmol/l a vek < 75 rokov. 437 pacientov pred začatím sledovania malo mierne zvýšenie hepatálnych testov, bez bližšej špecifikácie, ale zrejme steatózu. 227 pacientov z tejto skupiny dostávalo atorvastatín v priemernej dávke 24 mg denne, 210 pacientov bolo bez liečby statínom. Pacientom s liečbou statínom sa v priebehu 3 rokov znižovali hodnoty hepatálnych testov a naopak, pacientom bez liečby statínom sa hepatálne testy zvyšovali a na konci liečby boli ich hodnoty u pacientov bez liečby signifikantne vyššie oproti liečeným pacientom, čiže prvým záverom štúdie je konštatovanie, že atorvastatín dokáže pozitívne ovplyvniť hodnoty hepatálnych testov. Ešte významnejším záverom je zistenie, že pacienti s NAFLD liečení atorvastatínom mali 3,2 KV príhod/100 pacientov/rok a pacienti neliečení mali 10 KV príhod/100 pacientov/rok, čo znamená 68 % redukciu KV príhod pri NAFLD liečenej atorvastatínom, čo predstavuje opäť veľmi vysoké číslo. Pacienti bez NAFLD liečení atorvastatínom mali 4,6 KV príhod/100 pacientov/rok a pacienti bez liečby statínom mali 7,6 KV príhod/100 pacientov/rok, čo znamená 39 % redukciu u pacientov liečených statínom. Z uvedeného vyplýva, že pacienti s NAFLD majú podstatne vyšší KV benefit z liečby atorvastatínom ako pacienti bez statózy pečene. Sedem z 880 pacientov muselo liečbu ukončiť pre viac ako 3-násobné zvýšenie hepatálnych testov, čiže potenciálnu hepatotoxicitu atorvastatínu. V interpretácii hepatotoxicity je potrebné rozlišovať dve diametrálne odlišné situácie. Prvou je asymptomatický vzostup hepatálnych testov, ktorý je relatívne častý a závislý od dávky a druhou je klinicky závažné poškodenie pečene, ktoré je zriedkavé a nezávislé od dávkovania.

V metaanalýze publikovanej v roku 2004 DeDenusom boli publikované informácie, že statíny spôsobujú vzostup hepatálnych testov nad 3-násobok normy v priemere 1,5-krát častejšie v porovnaní s pacientmi liečenými placebom, čo nepovažujeme za zásadné vysoké číslo. Vzostup hepatálnych testov je závislý na dávke, ale ani pri maximálnom dávkovaní statínov (atorvastatín 80 mg) nemajú viac ako 3 % pacientov vzostup viac ako 3-násobok normy. V súčasnosti sa ešte presne nevie, čo toto zvýšenie hepatálnych testov znamená, ale s najväčšou pravdepodobnosťou to nie je závažný nález. Akútne poškodenie pečene je pomerne zriedkavé a venovala sa mu práca prof. E. Bjoernssona a spol. zo Švédska, v ktorej prezentovali 22-ročné sle16 dovania pacientov liečených statínmi, pričom zaznamenali 73 hlásení akútzníženie neho poškodenia pečene v možnej súvislosti s používaním statínov. Z toho 3 prípady boli fatálne a 25 zlyhaní sa spontánne upravilo. V USA za 12 rokov boli v 3 prípadoch zrealizované transplantácie pečene pre zlyhanie pečene (2-krát cerivastatín, 1-krát simvastatín). Riziko pre lovastatín je cca 2 prípady na 1 milión pacientov.

Pacienti s akútnym poškodením pečene majú klinické prejavy. Zle sa cítia, sú ikterickí, alebo majú iné závažné klinické prejavy a sú identifikovateľní aj bez pravidelného monitoringu hepatálnych testov. Prof. Bader z Oklahomy vo svojej práci publikovanej v časopise Lancet udáva, že indukcia hepatotoxicity statínom je mýtus. Napriek tomu sa mnohokrát stáva, že lekári váhajú pri predpisovaní statínov pri vzostupe ALT nad 1,5-násobok normy a 30 % pacientov sa k liečbe nedostane pre zvýšené hodnoty hepatálnych testov. Monitorovanie hepatálnych testov u pacientov liečených statínmi stojí v USA ročne 10 miliárd USD.

Ďalšou skupinou hypolipidemík sú fibráty. Tie účinkujú ako ligandy PPAR gama, aktivujú génovú expresiu aminotransferáz a sú odbúravané úplne inou cestou ako statíny. Statíny sú v pečeni metabolizované glukuronidizáciou z aktívnej formy na inaktívne laktóny. V minulosti toxická kombinácia gemfibrozilu a cerivastatínu bola spôsobená inhibíciou statínhydroxyacidglukuronidizácie, a tým zvyšovaním podielu aktívnej formy statínu na úkor laktónov. Obidva lieky sa v súčasnosti v klinickej praxi prakticky nepoužívajú. Ostatné fibráty glukuronidizáciu zásadne neovplyvňujú. Kombinácia fenofibrátu a statínu je pomerne bezpečná, ku klinicky významnej myopatii vedie v 0,12 % prípadov liečených takouto kombináciou. Hepatotoxicita fibrátov sa zdá byť klinicky závažnejšia ako statínov, nie tým, že by zvyšovali hepatálne testy, ale tým, že môžu spôsobiť akútne zlyhanie pečene. Kazuistické popisy akútnej cholestázy a indukovaného autoimunitného poškodenia sú známe z literatúry. Má teda význam kombinácia statín -fibrát pri liečbe NAFLD? Rovnaký autor ako pri štúdii GREACE v roku 2006 publikoval štúdiu, v ktorej 63 pacientov s NAFLD dostalo liečbu atorvastatínom v dávke 20 mg denne, 62 pacientov mikronizovaný fenofibrát v dávke 200 mg denne a 61 pacientov kombinovanú hypolipidemickú liečbu. Po 54 týždňoch liečby neboli prítomné biochemické, ani USG príznaky steatózy u 42 % pacientov liečených fenofibrátom, u 67 % pacientov liečených statínom a u 70 % pacientov liečených kombinovanou liečbou. Čiže liečba atorvastatínom samotným alebo v kombinácii je efektívnejšia ako fibrátom samotným, takže pridanie fibrátu k liečbe môže v niektorých prípadoch zlepšiť prognózu pacientov. Autor na vlastných súboroch poukázal na zistenia, že hypolipidemická liečba vedie k poklesu hodnôt ALT a GMT u pacientov s NAFLD liečených hypolipidemickou liečbou. Fenofibrát znižuje GMT po 3-mesačnej liečbe o 9 %, simvastatín a atorvastatín o 27 % a kombinácia fibrát - statín o 33 %. Nežiaduce účinky pri hypolipidemickej liečbe na pracovisku autora nezaznamenali a žiaden pacient nemal zvýšenie ALT na viac ako 3-násobok normy. Na záver prednášky zhrnul doc. Jarčuška odporúčania pre klinickú prax: Pri NAFLD sú základom režimové opatrenia, diétne opatrenia a zvýšená pohybová aktivita. Hypolipidemická liečba vedie u väčšiny pacientov k poklesu aktivity ALT a pravdepodobne vedie k ovplyvneniu nielen steatózy a fibrogenézy, ale aj k zníženiu KV morbidity, čo by mali potvrdiť ďalšie štúdie.

 

Pridal: RNDr. Jaroslava Oravcová    
   
< Predchádzajúce   Ďalšie >
Právno-personálne inform.
Verejné obstarávanie
Nehnuteľný majetok
Tlačivá
Faktúry a objednávky
Pre zamestnancov

 
Najnovšie
Najčítanejšie

 

 
 


Louis Pasteur

©2000-2016 UNLP Košice
ISO 9001 ISO 9001